Automóviles

"Declaro bajo fe de juramento que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa declaración u omisión".-

Información del Titular

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Datos del Vehículo Asegurado

Marca y modelo del vehículo

Matrícula (chapa)

Año de fabricación

Tipo de vehículo

Nombre del conductor

N° de registro de conducir

Ciudad

Detalles del Siniestro

Fecha de ocurrencia

Hora aproximada

Tipo de siniestro *

¿Dónde fue el incidente? (calle y ciudad)

Parte del vehículo afectada

Relato de lo sucedido *

Datos de terceros involucrados (opcional)

Documentación Adjunta

Cédula de Identidad

Anverso

Reverso

Cédula Verde

Anverso

Reverso

Habilitación

Anverso

Reverso

Registro de Conducir

Anverso

Reverso

Imágenes del Siniestro Mínimo 3 fotos

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Declaración

Declaración jurada *

Declaro bajo fe de juramento que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa declaración u omisión.

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